Hörgeräteversorgung: Ärztliche Erstexpertise

Hörgeräteversorgung:

Bitte Arztbericht ausfüllen und retournieren

Guten Tag

Ihre Patientin, Ihr Patient hat gesundheitliche Einschränkungen, die zu einer Anmeldung für eine Hörgeräteversorgung führten. Für die rasche Prüfung benötigen wir Ihre kompetente Unterstützung. Weitere Informationen zur Zusammenarbeit mit den IV-Stellen finden Sie auf der Homepage www.iv-pro-medico.ch.

Wir bitten Sie deshalb, den beiliegenden Arztbericht zu beantworten. Sie können diesen auch auf unserer Website herunterladen.

Bitte füllen Sie den Arztbericht elektronisch oder von Hand aus und senden Sie ihn danach bitte so rasch als möglich zurück. Für das Ausfüllen können Sie nach Tarmed abrechnen.

Basis der Berechnung und Angaben bilden die Vorgaben der Versicherung, welche in den ORL-Richtlinien definiert sind.

Wir danken Ihnen und grüssen Sie freundlich.

Ärztliche Erstexpertise

Ärztliche Erstexpertise für die Beurteilung des Anspruchs. Bitte erstellen Sie eine:

Expertise IV und IV Besitzstand	Expertise AHV

Datum der letzten Versorgung

Ergänzende Fragen

Versicherte Person (Vorname, Name)	Geburtsdatum	AHV-Nummer

Kinderversorgung

ja

Handelt es sich um eine Kinderversorgung, erstellen Sie bitte einen formlosen Bericht und legen Sie Ton-/Sprachaudiogramme bei.

Hörverlust und weitere Angaben

rechts in %	links in %

Hörverlust Reintonaudiogramm (rechts/links)
Hörverlust Sprachaudiogramm (rechts/links)

2.1

IV-Versicherte und IV-Besitzständer ab 18 Jahren

Gesamt-Hörverlust, erreichter Wert (in %)

Schwellenwert (mind. 20%) wird erreicht	ja	nein

Erwerbstätig oder Tätigkeit im Aufgabenbereich	ja	nein

2.2

AHV-Versicherte

Gesamt-Hörverlust, erreichter Wert (in %)

Schwellenwert (mind. 35%) wird erreicht	ja	nein

Binaurale Versorgung

Der Unterschied des Hörverlustes nach CPT-AMA zwischen rechts und links
beträgt weniger als 30%	ja	nein

Der Unterschied des Diskriminationsverlustes im Sprachtest in Ruhe zwischen
rechts und links beträgt weniger als 50%	ja	nein

Der Unterschied der Sprachhörschwelle (50%ige Verständlichkeit für Zahlen,
Zweisilber oder Einsilber) zwischen links und rechts beträgt weniger als
50dB	ja	nein

Bemerkungen

Für eine binaurale Versorgung müssen mindestens 2 der 3 Kriterien erfüllt sein und es muss beidseits eine audiometrisch fassbare Hörstörung vorliegen.

Binaurale Versorgung?	ja	nein

CROS- oder BI-CROS-Versorgung?	ja	nein

Spezialfälle (nur IV) mit einem binauralen Hörverlust zwischen 15-20%

Bei einem Gesamt-Hörverlust zwischen 15-20% bei IV-Versicherten nach Ziff. 2.1 : Anspruch auf Vergütung durch die IV besteht bei Erfüllen des Kriteriums 4.1 oder – falls dies nicht zutrifft – des Kriteriums 4.2. Ein Anspruch auf eine monaurale Pauschale ist bei Erfüllen von Punkt 4.3 möglich.

4.1

Hochtonabfall (alle 3 Kriterien müssen beidseits erfüllt sein)

-	HV bei 500 Hz höchstens 20 dB

-	HV bei 2000 Hz mindestens 30 dB

-	Zunahme des HV von 1000 Hz auf 2000 Hz

oder von 2000 Hz auf 4000 Hz mind. 30 dB	erfüllt	nicht erfüllt

4.2

Verstehen im Störlärm: SNR > 4 dB

am zu versorgenden Ohr	erfüllt	nicht erfüllt

4.3

Einseitige Schwerhörigkeit

Monauraler Hörverlust am betroffenen Ohr > 25%	erfüllt	nicht

Zusätzliche Erschwernisse

(Nur für IV-Versicherte und IV-Besitzständer ab 18 Jahren)

Erschwernisse, welche voraussichtlich grosse Schwierigkeiten bei der Versorgung bereiten werden

Relevante Sehbehinderung	ja	nein

Behinderungen, welche die Gerätebedienung relevant beeinträchtigen

ja	nein

Wenn ja, Beschreibung der Behinderung

Audiologische Erschwernisse für die Hörgeräte-
anpassung	ja	nein

Wenn ja, Beschreibung der Erschwernisse

Vorzeitige Wiederversorgung

rechts	links

Der Anpassbereich des Gerätes (nach Angabe des Herstellers oder mittels Messung) genügt aktuell in den folgenden Frequenzen nicht mehr

Hörverlust Reintonaudiogramm (in %)

Hörverlust Sprachaudiogramm (in %)

Zunahme des prozentualen Gesamt-Hörverlustes in Prozentpunkten

Zunahme des Gesamt-Hörverlustes beträgt
>15 Prozentpunkte	ja	nein

Nur für Personen mit mind. 60% gesamt-Hörverlust anlässlich der letzten Expertise:
Zunahme des Gesamt-Hörverlustes beträgt
>10 Prozentpunkte	ja	nein

Hörgerätetyp (METAS-Nummer)

7.	Kurzgefasste Anamnese und Ohrbefund

Angaben über Ursache und Zeitpunkt des Beginns der Schwerhörigkeit und allfällige Angaben über das bisherige Hörsystem

8.	Unfall und Berufskrankheit

Ist die Hörschädigung auf einen Unfall, eine anerkannte Berufskrankheit oder eine militärisch versicherte Schädigung des Ohres zurückzuführen?	ja	nein

Falls ja, erfolgt die Erfassung der Hörstörung gemäss den Bestimmungen der Unfall- resp. Militärversicherung?	ja	nein

9.	Unterschrift

Vorname, Name, Datum und Unterschrift des Experten/der Expertin

Genaue Adresse (Praxis/Abteilung)

10.	Beilagen

Wir bitten Sie, Kopien der Ton- und Sprachaudiogramme beizulegen. Bei vorzeitiger Wiederversorgung benötigen wir zusätzlich die Ton- und Sprachaudiogramme, welche der bisherigen Versorgung zugrunde liegen.